Заявление об установлении факта невыплаты работодателем пособия работнику

С data_nachala_raboty на основании трудового договора № nomer_trudovogo_dogovora я состою в трудовых отношениях с otvetcik_name  (далее - работодатель).
В соответствии с листком нетрудоспособности в период period_netrudosposobnosti_s я был(а) prichina_netrudosposobnosti. За указанный период времени в нарушение действующего законодательства РФ мне работодателем не было выплачено пособие vid_posobiya.
В настоящее время трудовой договор между мной и работодателем не расторгнут, однако хозяйственная деятельность им не ведется, его фактическое местонахождение и местонахождение имущества, на которое может быть обращено взыскание, не известно.
В соответствии с частью 4 статьи 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" застрахованным лицам, указанным в части 3 статьи 2 названного Федерального закона, а также иным категориям застрахованных лиц в случае прекращения деятельности страхователем на день обращения застрахованного лица за пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячным пособием по уходу за ребенком, либо в случае отсутствия возможности их выплаты страхователем в связи с недостаточностью денежных средств на его счетах в кредитных организациях и применением очередности списания денежных средств со счета, предусмотренной Гражданским кодексом Российской Федерации, либо в случае отсутствия возможности установления местонахождения страхователя и его имущества, на которое может быть обращено взыскание, при наличии вступившего в законную силу решения суда об установлении факта невыплаты таким страхователем пособий застрахованному лицу, назначение и выплата указанных пособий, за исключением пособия по временной нетрудоспособности, выплачиваемого за счет средств страхователя в соответствии с пунктом 1 части 2 статьи 3 названного Федерального закона, осуществляются территориальным органом страховщика.
Установление факта невыплаты  otvetcik_name  мне пособия vid_posobiya необходимо мне для получения указанного пособия в территориальном органе ФСС России.
За период period_nevyplaty_s в соответствии с прилагаемым расчетом мне не выплачено пособие в размере summa_posobiya_ciframi_propisyu рублей.
На основании изложенного, руководствуясь пп. 1 п. 4 ст. 4.3, п. 4 ст. 13 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством", главой 28 Гражданского процессуального кодекса РФ,

прошу:

1.    Установить факт невыплаты  otvetcik_name мне пособия vid_posobiya за период  period_nevyplaty_s  в связи с невозможностью определить местонахождение работодателя и его имущества, на которое может быть обращено взыскание.

Приложение:

1.    копия трудового договора;
2.    копия листа нетрудоспособности;
3.    документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования;
4.    уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление другим лицам, участвующим в деле, копий искового заявления и приложенных к нему документов.

Для подготовки и подачи данного заявления необходимо выполнить следующие действия.

1. Это документ, который подается в суд работником или его представителем для официального подтверждения факта, что работодатель не выплачивал или неполно выплачивал пособие (например, по временной нетрудоспособности, беременности и родам, по беременности и уходу за ребенком, иное установленное пособие). 
2. Подготовьте необходимые документы для подачи  заявления —трудовой договор, листки нетрудоспособности, расчетные листы, переписка с работодателем. 
3. В заявлении подробно указывается: полные данные истца (работника) — ФИО, дата рождения, адрес, данные работодателя — наименование организации, адрес, описание трудовых отношений (с указанием должности, периода работы), конкретные сведения о невыплате пособия — за какой период и какую сумму должен был выплатить работодатель, описание попыток получить выплату вне суда (например, обращения в бухгалтерию, претензии), ссылки на нормы трудового законодательства, регулирующие выплаты пособий, требование суда об установлении факта невыплаты пособия и взыскании соответствующей суммы.
4.  При заполнении шаблона заявления указывайте правильные наименования и цифровые значения документов.
5. При заполнении данных других сторон заявления, укажите те, данные которыми Вы достоверно располагаете (ФИО, адрес регистрации/проживания/номер телефона и др.) 
6.  В тексте шаблона  заявления указаны наименования/даты/номера нормативных правовых актов (НПА), которые необходимы для обоснования Ваших требований.   
7.  Заявление подается в районный суд общей юрисдикции по месту жительства заявителя либо месту нахождения работодателя.
8. Проверьте правильность и корректность заполнения данных в шаблоне заявления, склонения слов по падежам по тексту заявления.
9. Проверьте по списку приложенные к  заявлению документы, очередность в списке должна совпадать с очередностью приложения  документов (это должны быть копии документов, оригиналы остаются у Вас). 

10. Отправьте копии заявления и приложенных к нему документов, другим лицам, участвующим в деле. Снимите копии данных почтовых квитанций и приложите их к экземпляру заявления, подаваемого в суд. 

11. Подайте документ лично/через представителя по выданной Вами на его имя доверенности в канцелярию или отправьте почтой заказным письмом с уведомлением о вручении. Заявление можно подать электронно, воспользовавшись сервисами суда для подачи электронных документов/Госуслуги.