Досудебная претензия о взыскании задолженности по оплате оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
Досудебная претензия о взыскании задолженности по оплате оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию подается для решения спора между медицинской организацией и страховой компанией в досудебном порядке.
Нужна помощь с выбором?
Наши консультанты помогут подобрать оптимальное решение для вашей задачи
Шаблон документа
Согласно указанному договору Страховщик поручает, а Медицинская организация принимает на себя обязательство оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования naimenovanie_subekta_rf по профилю, видам, условиям ее оказания и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных Медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.
В соответствии с условиями договора Медицинская организация оказывает медицинскую помощь в соответствии с действующими нормами медицинской помощи на текущий календарный год; в соответствии с установленным режимом работы. Объем медицинской помощи, предоставляемой Медицинской организацией по каждому страховому случаю, определяется медицинскими показаниями с учетом действующих стандартов медицинской помощи.
Согласно положениям договора Медицинская организация оказывает застрахованным лицам при предъявлении ими действующего полиса обязательного медицинского страхования медицинскую помощь, предусмотренную программой обязательного медицинского страхования; информирует застрахованных лиц о гарантиях бесплатного оказания медицинской помощи; в srok_uvedomleniya срок в письменном виде ставит в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к сокращению вида, уровня, объемов и изменению условий и сроков оказания медицинской помощи. Ежемесячно до chislo_mesyaca числа месяца, следующего за отчетным, предъявляет Страховщику к оплате счета (реестры счетов) за оказанную медицинскую помощь.
Страховщик обязан оплачивать медицинскую помощь, оказанную Медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с Законом, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных Медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.
В соответствии с условиями договора установлены следующие сроки и порядок оплаты медицинской помощи, оказанной Медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с программой обязательного медицинского страхования: poryadok_oplaty_med_pomoschi.
Стороны определили обязанность ежеквартально оформлять акт сверки.
Согласно ст. 421 ГК РФ граждане и юридические лица свободны в заключении договора.
В силу ч. 1 ст. 432 ГК РФ договор считается заключенным, если между сторонами в требуемой в подлежащих случаях форме достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора. Существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.
В соответствии со ст. 431 ГК РФ при толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Буквальное значение условия договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом.
В соответствии с условиями договора Медицинская организация выполнила свои обязательства по оказанию медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Для оплаты оказанной медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Страховщику были предоставлены в срок, предусмотренный договором, счета (реестры счетов) за оказанную медицинскую помощь.
Страховщик оплату по выставленным реестрам и счетам в полном объеме до настоящего времени не произвел.
По состоянию на data_zadolzhennosti задолженность Страховщика составляет summa_zadolzhennosti_ciframi_propisyu рублей, что подтверждается актами сверки взаимных расчетов между Страховщиком и Медицинской организацией.
В соответствии с ч. 7 ст. 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон) за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, Страховщик за счет собственных средств уплачивает Медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.
Согласно ч. 1 ст. 307 ГК РФ в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как то: передать имущество, выполнить работу, оказать услугу, внести вклад в совместную деятельность, уплатить деньги и т. п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности.
Договор № nomer_dogovora относится к договорам, заключенным в пользу третьего лица, согласно которым должник обязан произвести исполнение не кредитору, а указанному или не указанному в договоре третьему лицу, имеющему право требовать от должника исполнения обязательства в свою пользу (ст. 430 ГК РФ).
Согласно п. 1 ч. 1 ст. 20 Закона медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Согласно ст. 37 Закона право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
В соответствии со ст. 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допустим.
Согласно ч. 1 ст. 8 ГК РФ гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности.
Таким образом, приняв на себя обязательства по договору № nomer_dogovora Стороны согласились с условиями договора, определив, что правоотношения возникли из этого договора, в связи с чем, и ответственность Сторон наступает в рамках данного договора.
На основании изложенного Медицинская организация
Одновременно информируем Вас, что в случае невыполнения указанных требований по истечении тридцати календарных дней со дня направления настоящей претензии Медицинская организация будет вынуждена обратиться в суд для защиты своих прав и законных интересов.
Письменный ответ на претензию просим направить по указанному адресу в течение srok_otveta с даты получения данной претензии.
Приложение:
Инструкция по подаче досудебной претензии о взыскании задолженности по оплате оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
Для подготовки и подачи данной претензии необходимо выполнить следующие действия.
1. Медицинская организация вправе требовать оплаты стоимости оказанной медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС. За просрочку оплаты может быть взыскана пеня в размере одной трехсотой ключевой ставки ЦБ РФ от не выплаченной в срок суммы за каждый день просрочки.
2. Предъявление досудебной претензии является обязательным этапом перед обращением в арбитражный суд. Соблюдение этого порядка строго необходимо.
3. Претензия предъявляется страховой медицинской организации (СМО) по ее юридическому адресу, указанному в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
4. Учитывайте сроки подачи претензии - общий срок исковой давности составляет 3 года. Сроки оплаты медицинской помощи и подачи реестров счетов устанавливаются договором и территориальной программой ОМС.
5. Подготовьте необходимые документы для подачи претензии - реестры счетов за оказанную медицинскую помощь, по которым имеется задолженность, акт сверки взаимных расчетов (при наличии), расчет суммы задолженности и пени, документы, подтверждающие оказание медицинской помощи.
6. Проверьте правильность и корректность заполнения данных в шаблоне претензии, склонения слов по падежам по тексту.
7. При заполнении данных Вашего оппонента, укажите те, данные которыми Вы достоверно располагаете (ФИО/наименование, адрес регистрации/проживания/номер телефона и др.)
8. При написании досудебной претензии используйте деловой, вежливый и юридически корректный стиль изложения, избегая эмоциональных высказываний и угроз, которые могут снизить шансы на конструктивный диалог с оппонентом.
9. Если суть Вашей претензии в возврате денежных средств, то обязательно выполните расчёт суммы, подлежащей взысканию (это может быть сумму по договору, реальный ущерб, включая штрафы за просрочку за исполнение обязательств ответчиком, компенсация утраченной выгоды, моральный ущерб и любые подтвержденные документально затраты, которые Вы предлагаете Вам компенсировать в тексте претензии). При составлении расчета, имейте в виду, что нужно обоснование каждого элемента расчета и указание периода нарушения обязательств. Расчет необходимо приложить к самой досудебной претензии, указав его в качестве Приложения.
10. В претензии укажите перечень прилагаемых документов (список всех документов, подтверждающих указанные факты (копии договоров, актов, писем, расчетов и т.п.). Внизу текста претензии ставится подпись уполномоченного лица (руководителя юридического лица или самого заявителя-физического лица) с расшифровкой и дата составления претензии.
11. Ваша позиция основывается на положениях Гражданского кодекса РФ. В тексте шаблона иска уже указаны пункт/статья/раздел НПА, необходимые для обоснования Ваших требований к ответчику.
12. Направление досудебной претензии возможно несколькими способами, важно направить претензию так, чтобы у Вас осталось неоспоримое доказательство ее получения адресатом. Это потребуется в суде для подтверждения соблюдения досудебного порядка. Отправить почтой России заказное письмо с описью вложения и уведомлением о вручении. Уведомление вернется к Вам с почтовым штемпелем и датой получения. Курьерская служба (DHL, FedEx и т.п.) с функцией подтверждения доставки и вручения лично в руки. Личная передача под роспись на Вашем экземпляре претензии, главное убедитесь, что на документе стоит дата, подпись, ФИО и должность лица, принявшего документ. Электронной почтой при условии согласия сторон и наличия подтверждения отправки и получения.
13. Заказчик обязан рассмотреть поступившую претензию в течение 30 дней с момента ее поступления, если иной срок не указан в договоре и/или претензии, и уведомить ее предъявителя в письменной форме или в форме электронного документа, подписанного электронной подписью, об удовлетворении или отклонении изложенных в ней требований.
14. Сроки для дальнейших Ваших действий. Дата получения претензии оппонентом - с даты на почтовом уведомлении, либо в момент вручения под роспись. Течение срока начинается по общему правилу ГК РФ со следующего дня (т.е. претензия была вручена 10 числа, срок начинается с 11 числа). Дата ответа - должна быть до истечения срока, дата обращения в суд - после истечения срока для получения ответа.
15. Ваши дальнейшие шаги по урегулированию возникших разногласий с оппонентом зависят от ответа на Вашу претензию. Получение ответа на претензию - ответ содержит полное удовлетворение Ваших требований, частичное удовлетворение, отказ в удовлетворении Ваших требований, отсутствие ответа от противоположной стороны.
16. Ваши действия при получении ответа - анализ предложенных условий по урегулированию спора ответчиком, подписание соглашения об урегулировании спора и разногласий, подготовка к судебному разбирательству, так как предложенные Вам ответчиком условия, Вас не устраивают.
17. Если ответ не поступил в установленный срок, по истечении этого срока Вы можете приступить к подготовке искового заявления для обращения в суд. Следует собрать документы о направлении претензии, рассчитать дополнительные требования (неустойка, судебные расходы) и далее продолжить защиту своих интересов в судебном порядке.
