Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья
Иск, в котором работник требует компенсировать ущерб здоровью, полученный на рабочем месте или в связи с исполнением профессиональных обязанностей.
Нужна помощь с выбором?
Наши консультанты помогут подобрать оптимальное решение для вашей задачи
Шаблон документа
В sud_name
Истец: istec_name
Зарегистрирован: istec_address
Тел: istec_phone
Родился: istec_rodilsa
Паспорт: istec_passport
Инн: istec_inn
Ответчик: otvetcik_name
Зарегистрирован: otvetcik_address
Тел: otvetcik_phone
document_name
Я работал(а) на (в) naimenovanie_organizacii в dolzhnost_vypolnyaemaya_rabota. При исполнении трудовых обязанностей мне было причинено увечье obstoyatelstva_prichineniya_vreda.
Согласно акту от data_akta_neschastnyy_sluchay признается вина ответчика в несчастном случае.
По заключению ВТЭК от data_zaklyucheniya_komissii в результате несчастного случая я признан(а) инвалидом gruppa_invalidnosti группы с утратой utrata_trudosposobnosti % профессиональной трудоспособности, срок переосвидетельствования установлен chislo_mesyac_god.
Мой средний заработок до увечья составлял summa_srednego_zarabotka руб. Размер получаемой в настоящее время пенсии summa_pensii руб. Разница между утраченным мною заработком и получаемой пенсией составляет raznica_zarabotok_pensiya руб.
При этом мною понесены дополнительные расходы dop_rashody_lechenie в сумме summa_dop_rashodov руб.
Администрация и профком в выплате возмещения отказали (удовлетворили в размере summa_vyplaty_ezhemesyachno руб. ежемесячно).
В соответствии со ст.ст. 1081, 1084, 1087, ГК РФ, ст. ст. 131, 132 ГПК РФ,
Согласно акту от data_akta_neschastnyy_sluchay признается вина ответчика в несчастном случае.
По заключению ВТЭК от data_zaklyucheniya_komissii в результате несчастного случая я признан(а) инвалидом gruppa_invalidnosti группы с утратой utrata_trudosposobnosti % профессиональной трудоспособности, срок переосвидетельствования установлен chislo_mesyac_god.
Мой средний заработок до увечья составлял summa_srednego_zarabotka руб. Размер получаемой в настоящее время пенсии summa_pensii руб. Разница между утраченным мною заработком и получаемой пенсией составляет raznica_zarabotok_pensiya руб.
При этом мною понесены дополнительные расходы dop_rashody_lechenie в сумме summa_dop_rashodov руб.
Администрация и профком в выплате возмещения отказали (удовлетворили в размере summa_vyplaty_ezhemesyachno руб. ежемесячно).
В соответствии со ст.ст. 1081, 1084, 1087, ГК РФ, ст. ст. 131, 132 ГПК РФ,
прошу:
взыскать с naimenovanie_organizacii в мою пользу возмещение причиненного здоровью вреда по summa_vozmescheniya руб. в месяц с period_vzyskaniya_s_do и единовременно summa_edinovremenno руб. дополнительных расходов.
В судебное заседание для подтверждения иска вызвать свидетелей(ля) fio_svideteley_adres.
В судебное заседание для подтверждения иска вызвать свидетелей(ля) fio_svideteley_adres.
Приложение:
1. доверенность, удостоверяющая полномочия представителя истца;
2. документы, подтверждающие выполнение обязательного досудебного порядка урегулирования спора, если такой порядок установлен федеральным законом;
3. документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования;
4. расчет взыскиваемой денежной суммы;
5. уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление другим лицам, участвующим в деле, копий искового заявления и приложенных к нему документов;
6. документы, подтверждающие совершение стороной (сторонами) действий, направленных на примирение, если такие действия предпринимались и соответствующие документы имеются.
1. доверенность, удостоверяющая полномочия представителя истца;
2. документы, подтверждающие выполнение обязательного досудебного порядка урегулирования спора, если такой порядок установлен федеральным законом;
3. документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования;
4. расчет взыскиваемой денежной суммы;
5. уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление другим лицам, участвующим в деле, копий искового заявления и приложенных к нему документов;
6. документы, подтверждающие совершение стороной (сторонами) действий, направленных на примирение, если такие действия предпринимались и соответствующие документы имеются.
date_now istec_name
Инструкция по подаче искового заявления о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья
-
Документ, в котором работник требует от работодателя или иного ответственного лица компенсации за физические и нравственные страдания, а также возмещение материальных затрат, связанных с травмой. Основанием для иска служит нарушение работодателем обязанностей по обеспечению безопасных условий труда или иные обстоятельства, приведшие к повреждению здоровья при выполнении трудовых функций.
- Укажите в исковом заявлении: наименование суда, в который подаётся заявление; данные истца: ФИО/наименование, адрес, контактные данные, паспорт (для физ. лица), ИНН; данные ответчика (ФИО/наименование, адрес, контактные данные, паспорт (для физ. лица), ИНН). Описательная часть, где излагаются обстоятельства дела: Детали несчастного случая: дата, время, место происшествия; обстоятельства, при которых была получена травма (например, нарушение техники безопасности, отсутствие средств защиты). Описание причинённого вреда: медицинские документы (справки, выписки из истории болезни), подтверждающие характер и степень травм. Указать, как травмы повлияли на здоровье и способность к труду. Роль работодателя: указать, что работодатель не обеспечил безопасные условия труда, что подтверждается актом о несчастном случае (форма Н-1) и другими документами. Причинно-следственная связь: доказать, что вред возник вследствие нарушения работодателем обязанностей по охране труда или иных виновных действий.
- Требования к суду: взыскать денежную компенсацию за причинённый вред с указанием конкретной суммы. Обосновать размер компенсации, учитывая степень увечий, индивидуальные особенности истца.
- Подготовьте необходимые документы для подачи заявления: копию акта о несчастном случае на производстве (форма Н-1); медицинские документы (справки, заключения, протоколы исследований); копию заключения государственного инспектора труда (при наличии); справку о размере заработной платы до и после травмы; документы, подтверждающие дополнительные расходы (чеки, договоры на лечение).
- При заполнении шаблона искового заявления указывайте правильные наименования и цифровые значения документов.
- При заполнении данных сторон заявления, укажите те, данные других участков судебного дела, которыми Вы достоверно располагаете (наименование, адрес регистрации/проживания/номер телефона и др.)
- В тексте шаблона заявления указаны наименования/даты/номера нормативных правовых актов (НПА), которые необходимы для обоснования Ваших исковых требований.
- Иск подается в суд общей юрисдикции по месту жительства истца, месту нахождения ответчика или месту причинения вреда (месту работы).
- Проверьте правильность и корректность заполнения данных в шаблоне искового заявления, склонения слов по падежам по тексту искового заявления.
- Проверьте по списку приложенные к заявлению документы, очередность в списке должна совпадать с очередностью приложения документов (это должны быть копии документов, оригиналы остаются у Вас).
- Отправьте копии искового заявления и приложенных к нему документов, другим лицам, участвующих в деле. Снимите копии данных почтовых квитанций и приложите их к экземпляру заявления, подаваемого в суд.
- Подайте документ лично/через представителя по выданной Вами на его имя доверенности в канцелярию суда, отправьте почтой заказным письмом с уведомлением о вручении или воспользуйтесь электронными сервисами подачи документов в суд.
